No		:    				
Lampiran	: 1 (satu) lembar
Hal		: Pernyataan komitmen dan kesanggupan mendukung Program IISMA 2023

Kepada Yth. 
Ketua Program IISMA
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi
Republik Indonesia

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
nama				: 
Nomor Induk Pegawai (NIP)	: 
jabatan				:  Ketua Program Studi xxxx
bertindak untuk dan atas nama [Nama Program Studi xxxx, Fakultas xxxx, Perguruan Tinggi xxxx] menyatakan komitmen dan kesanggupan untuk mendukung dan mensukseskan Program Indonesian International Student Mobility Awards (IISMA) 2023, termasuk namun tidak terbatas pada hal-hal sebagai berikut: 
1.	Memberikan rekomendasi bagi mahasiswa untuk mengikuti program IISMA 2023 dengan pilihan mitra di luar negeri;
2.	Mengakui mata kuliah beserta kodenya dan memberikan kredit setara 20 (dua puluh) sks yang diperoleh mahasiswa dari Mitra Luar Negeri Program IISMA 2023, sesuai ketentuan Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 74/P/2021 tentang Pengakuan Satuan Kredit Semester Pembelajaran Program Kampus Merdeka;
3.	Mengikuti ketentuan Program IISMA 2023 dan mendukung suksesnya pelaksanaan Program Kampus Merdeka;
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
	a.n. Dekan	
	Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan
u.b. Ketua Program Studi xxxx	
	Meterai 10.000
	
	[Nama Pejabat]
[NIP]	

Lampiran
Nomor	:
Tanggal	:

Daftar Mahasiswa Calon Peserta Program IISMA Vokasi 2023
No	Nama Mahasiswa	Prodi	Nomenklatur Prodi*	Institusi Pendidikan Luar Negeri Tujuan	Negara Tujuan	
1				1.	…
2.	…		
2						

a.n. Dekan	
	Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan
u.b. Ketua Program Studi xxxx	
	Meterai 10.000
	
	[Nama Pejabat]
[NIP]